주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 원인, 증상, 경과및 예후, 진단, 치료

 

주의력결핍 과잉행동장애(Attention deficit/hyperactivity disorder, ADHD)

 

주의력결핍 과잉행동장애는 주의 산만함, 과잉행동 및 충동성을 특징으로 하는 질환으로 학령전기에서 성인기까지 여러 기능(가정, 학교, 사회생활 및 직업생활 등)에 지장을 초래하는 질환으로 소아정신과 영역에서 가장 흔한 질환 중 하나입니다. 불안장애나 반항장애 등 다른 질환이 동반되기도 하고, 절반 정도는 성인기까지 증상이 남아있게 됩니다. 주로 7세 이전 아동 초기에 발병합니다. 아이가 만약 산만하고, 참을성이 부족하고, 행동이 앞서는 모습을 보인다면, 주의력결핍 행동장애를 의심해 볼 수 있습니다. 대체로 유치원이나 학교와 같이 질서를 잘 지켜야 하는 환경과 수업 시간 동안 가만히 있어야 하는 상황에서 증상이 더 잘 드러나게 되므로, 담임교사로부터 ‘수업 시간에 아이가 집중을 잘 못 한다.’, ‘장난이 심하다.’, ‘말을 잘 듣지 않는다.’는 의견 등을 흔하게 받게 되고, 병원 상담과 진료를 권유받기도 합니다. 

 

원인

정확한 원인은 아직 명확히 밝혀지지는 않았지만, 유전적, 도파민 등의 신경전달물질, 전두엽 발달 등과 관련된 뇌의 신경생물학적 요인이 가장 결정적인 것으로 알려져 있습니다.

 

경과 및 예후

과거에는 아이가 성장하면서 괜찮아지는 것으로 생각했지만, ADHD 연구에서 20년 이상을 추적하고 경과를 조사해본 결과 무조건 연령이 높아진다고 해서 증상이 좋아지는 것은 아니라는 것이 밝혀졌습니다. ADHD 아동은 성장하면서 학업에서는 성적이 떨어져 학습에 의욕이 저하되고, 좌절감을 느끼면서 본인에게 부정적인 자아상을 갖게 되거나, 난폭한 성격을 가져오기 쉽고, 50% 정도는 성인이 되어서도 성격이 급하고 인내심이 부족한 것 등의 증상을 갖게 됩니다.

10~18세 사이의 ADHD 아동을 5년간 추적 연구한 결과 ADHD 아동의 약 70%가 청소년기까지 지속해서 상당한 곤란을 겪는다는 결과가 나왔습니다. ADHD아동이 성인이 된 후에는 직업을 자주 바꾸고, 사회적인 기술이 떨어지거나, 자긍심이 낮은 증상을 보였습니다. 별다른 후유증이나 문제없이 회복되는 경우도 있지만 많은 경우에서 증상의 부분적인 호전만을 가집니다. 또한 심하면 우울증으로 인하여 극단적인 선택을 하거나, 알코올이나 약물 남용의 위험이 있으며 혹은 반사회적 행동에 빠지기도 합니다. 

 

역학 및 통계

주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)의 전 세계적인 유병률은 약 5% 정도로 보고되며, 우리나라의 역학조사에 따르면 초등학생에서 약 13%, 중학생과 고등학생에서 7% 정도 됩니다. 보통 남아에서 더 흔하게 발병하는데, 대략 6:1 정도로 여아보다 남아의 비율이 높게 나타납니다. 부모 입장에서는 단순히 아이가 ‘외향적인 성격을 가졌다.’, ‘심한 개구쟁이다.’라고 생각하고 대수롭지 않게 넘어가거나 나이를 먹으면 좀 나아지겠지 하는 마음도 들 수 있습니다. 그런데 집중력이 떨어지고 산만한 아이 중에는 ADHD뿐만 아니라 불안 등의 다른 정서적인 문제가 있거나, 발달이 느린 경우도 있기 때문에 정확한 원인을 감별하기 위해서는 전문적인 도움을 꼭 받기를 권합니다. 

 

사례) 8세/초등학생 8세 남자아이 A는 초등학교에 입학한 후 수업 시간에 계속 딴 짓을 하거나 숙제를 해오는 것을 잊어버리거나 준비물을 챙기 산만하고 자주 다치고 계속 뛰어다니고 돌아다녔습니다. A는 기분이 쉽게 변하고 화를 잘 내는 편이며, 자기가 원하는 물건을 집요하게 요구하고 고집을 부렸습니다. A는 집에서도 가만히 있는 것을 힘들어하고, 식사 시간에도 차분하게 앉아있지 못합니다. 대부분의 물건을 정리하지 않고 잔뜩 어질러 놓기 일쑤라서 부모님에게 자주 야단을 맞습니다. A는 마치 모터가 달린 것 같이 부산스럽게 움직이고 오래 줄을 서서 기다리는 것도 잘 참지 못합니다. 이런 A의 성향은 학교 생활이나 일상생활에서도 문제를 곧잘 일으켜 올바른 대인관계를 갖는데 어려움이 있습니다.

 

증상

ADHD의 핵심증상은 크게 3가지로 (1) 주의산만 (2) 과잉행동 (3) 충동성으로 나누어 볼 수 있습니다. 주의 산만한 증상은 남의 말을 집중해서 듣지 못하고, 끝맺는 일을 잘 못하고 다른 자극에 산만해지는 모습을 말합니다. 과잉행동은 잠시도 가만히 있지 못하고 불필요하게 몸을 움직여서 다른 사람이 보기에 마치 모터가 달린 것처럼 움직이는 모습을 말합니다. 충동성은 어떤 행동을 잘 참지 못하고, 차례를 기다리지 못하는 등의 돌발적인 행동을 함으로써 문제를 일으키는 것을 말합니다.

특히 ADHD 아이들은 이러한 충동성을 잘 조절하지 못하여 또래 관계가 나빠질 뿐만 아니라, 학습에 대한 흥미가 떨어져 수행능력도 저하될 수 있습니다. 지루하고 귀찮은 일에는 특히나 더 집중하기 힘들어하고 돌발행동을 하기 쉽기 때문입니다. 이때 예상치 못한 행동 때문에 주위 사람들은 당황하게 되고 부모나 선생님은 자주 아이를 야단치게 됩니다.

ADHD 아이에게는 학습이나 행동 문제로 인한 학교생활의 어려움이 흔하게 나타나며, 이런 문제들로 부모와의 갈등도 심해집니다. 자동차로 말하면, 브레이크가 잘 듣지 않아 멈춰야 할 때 멈추지 못하는 것입니다. 그런데, 이런 부정적인 경험이 반복해서 축적되면, 부모와 아이 사이의 관계도 나빠질 뿐 아니라, 나중에는 아이의 성격에 문제가 생깁니다. 자존감이 떨어지고, 공격적이고 불안한 성격이 형성될 수 있기 때문이죠. ADHD 아동은 학습 장애, 불안 장애, 기분 장애, 물질 사용 장애가 일반 인구보다 더 높은 비율로 나타납니다. 대체로 성인이 되면서 과잉행동은 다소 줄어들지만, 상당수는 증상이 계속 이어집니다.

성인 주의력결핍 과잉행동장애 환자들은 감정을 잘 조절하지 못하여 빈번하게 충동적이고 다혈질적으로 행동을 하므로 안정적인 대인관계를 유지하는 데 어려움이 많고, 오랫동안 직장생활을 하는 것을 힘들어하기도 합니다. 

 

진단

ADHD는 임상 진단이므로 면담, 행동관찰, 설문지 등을 통한 임상 평가가 가장 중요합니다. 이때 면담은 아이와의 면담과 보호자 면담으로 나누어 보게 됩니다. 보호자와 면담할 때는 출생력, 아동기 초기 발달력, 학교 관련 정보 등에 대해서 꼼꼼하게 물어보고 살펴보아야 합니다. 아이의 학교 성적표와 생활기록부, 교사 보고서 및 알림장 같은 자료들도 진단에 유용합니다.

다음은 미국정신의학회에서 정한 주의력결핍 과잉행동장애의 진단 기준입니다.
다음의 증상들이 아이의 발달 수준에 맞지 않고 6개월 이상 지속할 때 (1) 부주의한 증상들이 항목 9개 중 6개 이상, (2) 과잉행동-충동성 증상 항목 9개 중 6개 이상일 때 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)로 진단하게 됩니다. 단, 장애를 일으키는 과잉행동, 충동 또는 부주의한 증상이 12세 이전부터 있어야 하고, 적어도 두 군데 이상(예: 학교, 가정, 직장, 친구와 있을 때 등)에서 나타납니다.
이와 더불어 이러한 증상들로 인하여 사회적, 학업적, 직업적 기능에 임상적으로 심각한 장애를 초래하면 ADHD로 진단할 수 있습니다. 
 

1. 주의 산만 증상들 (6개 이상)
- 일, 공부, 다른 활동 등에 있어 조심성이 없어서 실수를 많이 한다. 
- 일이나 놀이를 할 때 계속 집중하기 어렵다. 
- 다른 사람들의 이야기를 듣지 않는 것처럼 보일 때가 자주 있다. 
- 지시를 따라오지 못하고 학업이나 심부름을 끝내지 못할 수가 자주 있다. 
- 과제나 활동을 체계적이고 조직적으로 하기 어려워한다. 
- 지속해서 정신을 쏟아야 하는 일을 자주 피하거나 싫어하거나 혹은 거부한다.
- 과제나 활동에 필요한 준비물들을 자주 잃어버린다. 
- 외부에서 자극이 오면 쉽게 산만해진다. 
- 일상적인 일을 자주 잊어버린다. 

2. 과잉행동-충동성 증상들 (6개 이상; 17세 이상인 경우 5개 이상)
- 손발을 가만두지 않거나 자리에서 꼬무락거린다. 
- 가만히 앉아있어야 하는 교실이나 기타 상황에서 돌아다닌다. 
- 부적절하게 뛰어다니거나 기어오른다. 
- 조용하게 놀거나 여가활동을 하지 못한다. 
- 쉴 새 없이 활동하거나 혹은 마치 모터가 달린 것 같이 행동한다. 
- 자주 지나치게 말을 많이 한다. 
- 질문이 끝나기도 전에 대답해 버리는 수가 많다. 
- 차례를 기다리지 못한다.
- 다른 사람의 행동을 방해하고 간섭한다. 

- 주의력결핍 과잉행동장애의 치료는 약물치료와 행동치료 기법을 이용한 심리사회적 치료, 부모 상담을 병행할 때 가장 효과적입니다.

동반질환

ADHD는 동반되는 질환의 빈도가 매우 높으며 50% 이상에서 공존 질환이 진단됩니다. 아동기 불안은 ADHD와 동반되어 나타날 수 있을 뿐만 아니라 불안 자체가 과잉행동과 주의산만을 야기할 수 있습니다. ADHD의 40~70%까지 적대적 반항 장애 혹은 품행장애가 흔히 동반됩니다. 틱장애, 우울장애, 학습장애 역시 ADHD와 동반되는 질환으로 진단될 수 있습니다. 

 

치료

증상이 약한 경우 부모상담, 행동 수정 등을 실시하고 심한 경우 약물치료와 병행합니다. 일반적으로 임상에서 증상이 경한 경우에는 약물치료 없이 환경수정이나 부모 상담, 행동 수정 등을 우선으로 시행할 수 있습니다. 문제가 비교적 중한 경우에는 약물치료가 도움이 되지만, 치료 시작 전에 약물의 효과와 한계에 대해서 잘 이해하고 시작하는 것이 중요합니다. 약을 끊는 시점을 정하는 것은 아이의 상태에 따라 고려해 볼 수 있습니다. 약을 먹으면서 증상이 뚜렷하게 좋아져서 또래와 비교할 때 차이가 없고, 약을 가끔 건너뛰었을 때도 약을 먹을 때와 행동의 차이가 거의 없다면 전문가와 상의하여 결정할 수 있습니다.

 

1)    약물치료

•  중추신경 자극제(각성제) 중 가장 효과적인 것으로는 암페타민, 메틸페니데이트가 있지만, 국내에서는 메틸페니데이트(methylphenidate) 제형들만 시판되고 있습니다. 지속형 메틸페니데이트 제제는 10~12시간 효과가 있으며 복용이 편리하고 부작용이 덜하다는 면에서 선호됩니다. 이때 약물 부작용으로는 식욕 저하, 체중감소, 두통, 목마름, 불면, 구토, 잦은 맥박, 복통, 틱 등이 있습니다. 대체로 심혈관계 작용을 제외한 나머지는 대개 몇 주 지나면 감소합니다. 드물게는 기존 정신병 증상이 악화하거나 조현병 증상이 나타날 수 있기 때문에, 이 같은 위험요인이 예상될 때는 약물을 투여하지 않아야 하고, 만일 증상이 있으면 즉시 투약을 중지합니다. 중지 후 증상은 소실하기 때문에 다른 별도의 치료는 필요하지 않습니다. 성장기 아동의 경우 정기적으로 신장과 체중을 측정하며, 만약 아이의 성장률이 떨어진다면 주말이나 방학 동안 약물을 일시적으로 중단할 수도 있습니다.
•  ADHD 치료제로 쓰이는 비각성제 약물은 선택적 노르에피네프린 재흡수 억제제로서, 아토목세틴이 대표적입니다. 이 약물은 메틸페니데이트보다 수면장애와 식욕감소의 부작용이 덜한 편입니다. 전반적인 부작용의 빈도는 낮지만 진정, 어지러움, 식욕감소, 소화불량, 어지러움, 예민함 등의 부작용이 있습니다. 
•  약물 남용의 가능성이 있거나, 틱 또는 뚜렛 장애의 가족력이 있거나 자극제의 부작용이 심하여 투약하기 어려운 경우 삼환계 항우울제 사용을 고려해 볼 수 있습니다만, 단점으로 심혈관계 부작용이나 과량복용의 위험성이 있고 효능도 떨어지기 때문에 최근에는 거의 사용되지 않고 있습니다. 

2)     비약물치료

ADHD에 대한 비약물치료로는 교육, 행동치료, 작업기억훈련, 뉴로피드백 등이 있습니다. 이중에서도 행동치료가 가장 효과적으로 알려져 있습니다.
비약물적인 치료는 약물치료만으로 잘 호전이 되지 않는 동반증상에 매우 효과적이기 때문에, 약물치료와 비약물치료는 상호보완적인 측면이 있다고 할 수 있습니다. 

ADHD 전문가들 사이에서도 약물치료를 먼저 해야 한다는 견해와 우선 비약물치료부터 해야 한다는 견해가 나뉘는데,
다음 3가지 경우에서는 비약물치료를 먼저 고려해볼 수 있습니다.
(1)  증상이 경미할 때, (2) 아동이 어려서 학교를 다니기 전일 때, (3) 약물치료에 대한 거부감이 강할 때는 행동치료를 먼저 시작해 볼 수 있습니다. 
약물치료와 함께 행동치료를 포함한 다른 비약물치료가 필요한 경우는 약물치료를 받고 있음에도 효과가 부족하여 여전히 많은 증상을 보이는 경우, 불안, 반항, 학습장애 등의 다른 문제가 동반된 경우입니다.
약물치료를 받으면서 행동치료를 추가할 경우 약의 용량을 낮추고 부작용도 줄일 수 있습니다. 

 

* 부모 및 가족 상담 : 부모 및 가족 상담을 통해서, ADHD 아동의 특성으로 인해 가정 내에서 부모가 겪는 어려움을 도와주고, 부모-아동의 갈등을 감소할 수 있습니다. 부모 상담에서는 하나에서 두 가지 정도의 목표 행동에 관심을 두도록 합니다. 이때 목표는 완벽하기보다는 현실적이고 실현 가능한 것으로 설정하도록 합니다. 부모님이 무엇보다 아동과 대화할 때는 아동의 말을 주의 깊게 듣고, 일관성 있는 태도를 유지하는 것이 중요합니다. 부모훈련에서는 구체적으로 아동의 적절한 행동을 긍정적으로 강화하고, 분명하고 효과적으로 아동에게 지시하고, 타임아웃과 같은 적절하게 처벌하기를 효과적으로 사용하는 것에 대해 배웁니다. 대체로 부모가 아이로 인해 일상생활에서 스트레스를 많이 받기 때문에 이에 적절하게 대처하는 것이 중요합니다.

 

* 교육적 개입 : 학교에서 교사가 사용할 수 있는 행동 치료 접근으로 긍정적 행동에 관해 관심을 주기, 수업 규칙, 타임아웃, 칭찬 스티커 붙여주기, 알림장에 적어 주기 등을 사용할 수 있습니다.

 

* 인지행동치료: 증상을 일으키는 현재의 사고와 행동에 초점을 맞춥니다. 생각을 바꾸면서 감정과 행동을 조절한다는 것입니다. 아이가 일단 멈추고 생각한 후 행동하도록 함으로써 체계적이고 단계적으로 생각하게 합니다. 

 

* 아동기술 훈련 : 사회기술훈련이라고도 부르는데, ADHD인 아이들에게 정리하기, 계획 세우기, 할 일 목록 관리하기 등을 가르쳐주고 익히게 합니다. ADHD 아동은 대체로 다른 사람의 말을 잘 듣지 않고, 이야기하는 중간에 부적절하게 끼어들기도 하여 다른 사람들이 자주 당황하고, 때로는 공격적으로 다른 사람들을 대하기 때문에 따돌림을 당하기도 합니다. 따라서 일반적인 사회적 행동과 학업 수행을 높일 수 있는 사회기술 훈련이 필요하고, 이런 경우 역할극, 행동 시연 등 새로운 기술을 가르치고 연습하게 하여 타인과의 관계를 개선하는 방법을 훈련하는 것을 목표합니다. 사회기술훈련을 통하여 친구 만들기, 경청하기, 자기 주장하기, 문제 해결하기, 감정조절하기, 따돌림에 대처하기와 같은 사회기술을 가르쳐주고 연습하도록 합니다. 

출처: 국가정신건강정보포털